lunes, 20 de diciembre de 2010

ÚLCERAS POR PRESIÓN (6)

6.- TRATAMIENTO DE LA ULCERA POR PRESIÓN (1)
 
 ASPECTOS GENERALES

· Valorar al paciente de forma integral.
· Enfatizar la prevención.
· Conseguir la implicación del paciente y su familia en el programa.
· Desarrollar guías de práctica clínica a nivel local que impliquen a la atención comunitaria, atención especializada y socio-sanitaria.
· Configurar un marco de práctica asistencial basado en evidencias científicas.
· Tomar decisiones basadas en la dimensión coste-eficacia.
· Evaluación constante de la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a actividades de investigación.

 
 VALORACIÓN

 Es el punto de comienzo y la base en la planificación del tratamiento y evaluación de sus resultados.

 · Valoración inicial:

Historia clínica completa y examen físico prestando atención especial a: factores de riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel de conciencia...); enfermedades de interfieran en la curación de la UP (alteraciones vasculares, respiratorias, metabólicas, inmunológicas, neoplasias, psicosis, depresión...); edad avanzada, tabaco, alcohol, higiene, fármacos.                                                                                      Complicaciones (dolor, anemia, infección...)
- Valoración nutricional: el objetivo es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la cicatrización. Utilizar un método sencillo de despistaje de déficits nutricionales (calorías, proteínas, niveles de albúmina sérica, minerales, vitaminas, aporte hídrico). Reevaluar periódicamente.
- Valoración psicosocial: Valorar la capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en su programa terapéutico.

 · Valoración del entorno:

El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identificar al cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales).
 
· Valoración de la lesión:

Debería estar descrita por parámetros unificados que faciliten la comunicación entre los profesionales y permitan verificar la evolución. Es muy importante la valoración y registro de la misma semanalmente. Siempre que exista deterioro del paciente o de la herida debe reevaluarse el plan de tratamiento. La valoración debe incluir:
    - Localización de la lesión.
    - Estadiaje.
    - Dimensiones.
    - Existencia de fistulizaciones o excavaciones.
    - Tipo de tejido presente en el lecho: necrótico, esfacelo, granulación.
    - Estado de piel perilesional: íntegra, lacerada, macerada, eczematización, celulitis...
    - Secreción de UP: escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa.
    - Dolor.
    - Signos clínicos de infección local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre.
    - Antigüedad.
    - Curso-evolución

sábado, 18 de diciembre de 2010

ÚLCERAS POR PRESIÓN (5)

5.- PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN DE VALORACIÓN INICIAL

VALORACIÓN INICIAL
La evaluación inicial es el primer paso en la prevención. La revaluación debe realizarse de manera regular, para detectar posibles cambios, que en estos pacientes pueden ser considerables. Una vez identificados los pacientes con riesgo se deben aplicar medidas preventivas adecuadas.

Nos hemos basado en las recomendaciones de la AHCPR y del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión (GNEAUPP) para elaborar las directrices generales en la prevención y rehabilitación.


VALORACIÓN DEL RIESGO

· Considerar todos los pacientes potenciales de riesgo. · Aplicar la escala de valoración del riesgo
· Identificar los factores de riesgo.
· Registrar las actividades y resultados. Evaluar.

CUIDADOS ESPECÍFICOS
A) Piel
· Examen diario.
· Mantenerla limpia y seca: emplear jabones de bajo potencial irritativo. . Lavar con agua tibia, aclarar y secar sin fricción. . No usar alcoholes (romero, tanino, colonias...). . Son útiles las cremas hidratantes procurando una absorción completa.
· Procurar vestir ropa de tejidos naturales.
· Empleo de apósitos protectores para prevenir las lesiones por fricción (poliuretanos, hidrocoloides).

B) Incontinencia
Tratamiento de la misma.
· Reeducación de esfínteres.
· Uso de absorbentes, colectores.

C) Movilización
· Elaborar un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.

D) Cambios posturales
· Encamados: hacer rotación cada 2 horas programada e individualizada.
· Sedestación: cambios cada hora; si es autónomo enseñar para cambios cada 15 minutos.
· Mantener alineación corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
· Evitar contacto directo de prominencias entre sí. Considerar protectores para codos y talones, así como almohadas o espuma entre rodillas y tobillos.
· Evitar arrastre: reducir fuerzas tangenciales en las movilizaciones.
· En decúbito lateral no sobrepasar los 30 grados de inclinación y evitar la inmovilidad directamente sobre trocánteres
· Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo: 30 grados y durante el mínimo tiempo).
· No usar flotadores o dispositivos tipo anillo ya que comprometen la circulación.
· Usar dispositivos de alivio de presión: colchones, cojines, almohada, piel de cordero, protectores locales. Estos dispositivos sólo son un material complementario que no sustituyen a la movilización.

CUIDADOS GENERALES
· Tratamiento de los procesos que puedan incidir en el desarrollo de UP (alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas).
· Identificar y corregir déficits nutricionales.
· Asegurar un estado de hidratación adecuado.

EDUCACIÓN
· Debe incluir conocimientos básicos sobre UP, estrategias para su prevención y tratamientos efectivos con el fin de promover la curación y prevención de recurrencias.
· Debe incluir mecanismos para la evaluación de su eficacia.
· La educación del paciente y de la familia para la profilaxis y el tratamiento requiere instauración precoz y seguimiento por un equipo interdisciplinar.

jueves, 16 de diciembre de 2010

ÚLCERAS POR PRESIÓN (4)

4.- COMPLICACIONES

Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor, anemia e infección (local o sistémica):
 
· Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulación (curas, desbridamiento, cambios de posición o de ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperación en los cuidados.
 
 · La anemia será con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crónicos, y derivada de extracciones múltiples.

 · La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda úlcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clínicos de infección: inflamación, aumento de exudado, de dolor o de tamaño.

 . No debe olvidarse la vacunación antitetánica en UP que alcanzan la fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfección por Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatías con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos).

· Otras complicaciones sistémicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formación de hueso heterotópico, infestación por parásitos, fístula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis séptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de células escamosas en la UP y complicaciones derivadas del tratamiento tópico (toxicidad por yodo, pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica).

 · Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: pérdida de calidad de vida y aumento de morbimortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la recuperación y rehabilitación, infecciones nosocomiales o yatrogenia.
 

ÚLCERAS POR PRESIÓN (3)

3.- CLASIFICACIÓN Y LOCALIZACIÓN


En la evolución de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este punto de vista la clasificación más aceptada es la propuesta por la Agencia para Programas e Investigación de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR), basada en la clasificación original de Byrne y Feld, que diferencia cuatro estadios.

CLASIFICACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LAS UP (SEGÚN AHCPR )
Estadio I:
Eritema que no palidece tras presión. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local).
Estadio II:
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
Estadio III:
Pérdida total de grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La úlcera aparece como un cráter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente.
Estadio IV:
Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular, óseo o de estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc). También puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente.

El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necróticos. La identificación del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atención a los pacientes con yesos, dispositivos ortopédicos y medias de compresión, vigilando la aparición de lesiones próximas o subyacentes a los mismos.

Las localizaciones de UP más frecuentes son el sacro y trocánter.

miércoles, 15 de diciembre de 2010

ÚLCERAS POR PRESIÓN (2)

 2.- ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

El factor más importante en el desarrollo de las UP es la presión mantenida. A ella se pueden asociar fuerzas de fricción paralelas y/o tangenciales, así como una serie de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del paciente.
Las UP precisan la existencia de trastornos de la microcirculación en zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las áreas con prominencias óseas son las zonas más frecuentes de aparición de UP. La presión mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presión intersticial con obstrucción de vasos sanguíneos (formación de microtrombos) y linfáticos, que conduce a autolisis y acúmulo de residuos tóxico-metabólicos. La isquemia local prolongada conduce a necrosis y posterior ulceración de tejidos, tanto a nivel de piel como planos profundos. La presión hidrostática de los capilares cutáneos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda presión que supere estas cifras disminuye el flujo sanguíneo y puede producir daño isquémico incluso en menos de dos horas.
 Las fuerzas de roce (fuerzas de fricción paralelas a la superficie epidérmica) y las fuerzas de cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la fricción en las zonas de presión cuando la cabecera de la cama se eleva más de 30°), disminuyen la presión requerida para provocar daño tisular.
Se han descrito una serie de factores de riesgo en la aparición de la UP dependientes de las condiciones del paciente. De todos ellos la inmovilidad es el más importante.

ÚLCERAS POR PRESIÓN

1.- CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

      La Úlcera por Presión (UP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición. Se desecha en la actualidad el término úlcera por decúbito por no hacer referencia a la presión, factor determinante en su aparición, y por excluir a la que no han aparecido en decúbito.
 Es un problema común en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusión económica y social.
Lo más importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevención basada fundamentalmente en métodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectación de los tejidos.
 Se calcula que su incidencia en la población general es del 1.7% entre los 55 y 69 años y del 3.3% entre los 70 y 75 años. No existen datos fiables de su incidencia en atención primaria. En alguna serie se estima que el 60% se desarrollan en el hospital. Más del 70% de las UP ocurren en mayores de 70 años.

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS VASCULARES

Tratamiento de úlceras arteriales:

1) DIAGNOSTICO

1.a) Exploración vascular (ARTERIOGRAFÍA, DOPPLER)

2) TRATAMIENTO

2.a) TERAPIA ETIOLÓGICA

-Suprimir factores riesgo (tabaco, alcohol)

-Tratar patologías concomitantes (HTA, diabetes)

-Procedimientos angioplasticos/quirúrgicos.

2.b) TERAPIA LOCAL

-Desbridamiento quirúrgico.

-Tratar la infección (terapia antimicrobiana sistémica/apósitos bactericidas)

-Reconducir la necrosis húmeda en seca.

-Revascularizado el miembro tratar con apósitos o productos según el aspecto.

3) PREVENCIÓN RECIDIVAS

-Educación sanitaria

-Zapatos ortopédicos

-Cuidados de los pies




Tratamiento de úlceras venosas:

Como medidas generales:

1. Tratar factores de riesgo.
2. Tratar el dolor si existe.
3. Insistir en las medidas posturales, hacer reposo varias horas al día con los miembros elevados, dar paseos diarios, o evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse.
4. Primordial el uso de la contención elastica, aún con ulceras activas, para favorecer el retorno venoso.


Como medidas locales:

1. Administrar analgésicos prescritos previos a la cura si la ulcera fuera dolorosa.
2. Retirar con suavidad los vendajes, humedeciéndolos previamente si son de gasa.
3. Limpiar la ulcera con suero fisiológico, eliminando todo resto de exudado.
4. Promover la eliminación de tejidos necróticos con desbridamiento quirúrgico, enzimático o autolítico.
5. Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar antibiótico sistémico, cambiar el apósito con regularidad, hasta la desaparición de los signos clínicos de infección. No usar cura oclusiva. Aplicar apósito bactericida con plata.
6. En caso de exudado, usar apositos absorbentes, como los de alginato calcico, los de hidrofibra de hidrocoloide o las mallas de carbón y plata, y si es posible la cura con apósitos semioclusivos aplicaremos el adecuado, dentro de la gama de apósitos hidroactivos (hidrocoloides, espumas, etc) al nivel de exudado, vigilando posibles signos de maceración local. No se usarán apósitos con adhesivo si la piel perilesional está afectada.
7. Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un aposito hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlo solo cuando sea necesario.
8. Procurar la higiene y proteccion usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atroficas.
9. No abusar de productos sensibilizantes como corticoides topicos, aunque en caso de eccemas amplios puede ser necesario usarlos algun tiempo. El prurito local debe ser tratado de forma sistemica para evitar el rascado.
10. Tratar y evitar el edema.

Eccema de contacto alérgico e irritativo:

* Ante un eccema inducido bien por algún preparado aplicado externamente, o bien por la propia secreción de la herida, se debe aplicar un tratamiento a corto plazo con esteroides locales. Dependiendo del grado del eccema, es más efectivo el tratamiento con un esteroide potente, de clase 3 o 4, durante un corto periodo de tiempo, que el uso de un preparado de baja potencia durante largos periodos. La base del preparado se elegirá en función del grado de humedad de la herida y de la sensibilización del paciente.
* El tratamiento local debe ser hipoalergénico y tener en consideración una posible sensibilización.
Fuerza de la evidencia = C

Baño

* Se puede aprovechar el cambio de vendajes para el lavado de la pierna, p.e con un jabón suave de uso sanitario, que mantiene la piel flexible y produce al paciente una agradable sensación de frescor.
* Los vendajes interactivos autoadhesivos presentan la gran ventaja de permitir el baño o ducha tras retirar el vendaje compresivo.
* Los vendajes interactivos autoadhesivos mejoran el comfort del paciente y le permiten ducharse.
Fuerza de la evidencia = C


martes, 14 de diciembre de 2010

¿CÓMO PREVENIR LAS ÚLCERAS ARTERIALES Y VENOSAS?

PREVENCIÓN EN LAS ÚLCERAS ARTERIALES

  1. Control de las enfermedades asociadas y factores de riesgo, diabetes, hipertensión, tabaquismo, dislipemias, etc.
  2. Dieta adecuada, incidiendo en aumentar la ingesta de proteínas y vitamina. C. 
  3. No fumar, procurando un apoyo psicológico. 
  4. Ejercicio físico diario, caminar.
  5. Inspeccionar los pies diariamente. 
  6. Mantener la temperatura adecuada en los MMII, usando calcetines de lana, pero huyendo de las fuentes directas y extremas de calor. 
  7. Higiene adecuada de los pies No andar nunca descalzos. Uso de calzado adecuado, no apretado o demasiado grande. 
  8. No usar prendas ajustadas de cintura hacia abajo
  9. Extremar el cuidado de las uñas, cortarlas transversalmente y no muy cortas. 
  10. Evitar la presión de la ropa de la cama en los pies.
  11. Acudir al centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparición de lesiones.



PREVENCIÓN EN LAS ÚLCERAS VENOSAS 

  1. Utilizar una adecuada contención elástica. En la mayoría de los pacientes con insuficiencia venosa crónica y úlceras vasculares recidivantes, se impone el uso de de medias elásticas (presión 35-55 mmHg), confeccionadas a medida, deben llevarse durante el día y retirarse por la noche. Es inevitable el tratamiento con medias compresivas de por vida.
  2. El encamamiento, es beneficioso en caso de edema importante. No obstante, en el paciente anciano un período prolongado de inmovilidad puede ser peligroso y se sustituirá por el reposo intermitente con las piernas elevadas.
  3. Conviene activar el drenaje venoso de las piernas mediante el ejercicio físico. Se recomienda realizar ejercicio diario, como puede ser caminar -si es posible por la playa- 4 Km. repartidos en dos veces/día. Efectuar de forma periódica una tabla de ejercicios, en posición de decúbito; ejercicios de tijera y movimientos de pedaleo y giratorios de los dedos del pie en posición sentada.
  4. Evitar permanecer de pie o sentado con los pies en el suelo más de 1 hora. Se debe realizar una elevación de las piernas intermitentemente durante el día. En el caso de tener que permanecer de pie, durante periodos prolongados, efectuar paseos cortos y frecuentes para activar la esponja venosa plantar.
  5. Deberá indicarse una dieta adecuada, intentando mantener al paciente en el peso adecuado. Se debe insistir en el aporte de fibra y líquidos en la dieta para evitar el estreñimiento.
  6. Baños de piernas alternando el agua caliente y fría, terminando siempre con fría.
  7. No usar prendas de vestir ajustadas ni ligas, así como tampoco tacones altos que limiten la función de la bomba muscular de la pantorrilla

    ÚLCERAS VASCULARES

    CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS ÚLCERAS VASCULARES DE EXTREMIDADES

    ISQUÉMICAS

              ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE
              TROMBOANGEITIS OBLITERANTE (Enf. De Buerger)
              ARTERIOLITIS (Úlcera hipertensiva de Martorell)
             VASCULITIS INESPECÍFICAS (Asociadas a eritema nodoso, Enf. Del colágeno)


    NEUROPÁTICAS
    NEUROPATÍA DIABÉTICA
    SECUELA POST-POLIOMIELITIS
    LEPRA

    ESTÁSICAS
    HIPERTENSIÓN DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO: Primaria o Secundaria (secuela posflebítica)
    HIPERTENSIÓN DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL: Varices
    ANGIODISPLASIAS

    ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTÉMICAS
    HEMOPATÍAS Anemia perniciosa, leucemia
    NEOPLASIAS
    INFECCIOSAS Piodermia
    COLITIS ULCEROSA
    LINFOGRANULOMATOSIS MALIGNA

    * MARNEL.LO, J. ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES POR HTV. Revisón de su fisipatología y terapeútica .1997


    Diferencias entre úlceras vasculares arteriales y venosas:


    VENOSAS

    ARTERIALES
    ASPECTO BORDES DELIMITADOS EXCAVADOS FONDO GRANULOMATOSO
    SANGRANTES
    BORDES PLANOS FONDO ATRÓFICO
    NO SUELEN SANGRAR
    LOCALIZACIÓN REGIÓN LATERAL INTERNA 1/3 INFERIOR DE LA PIERNA SOBRE PROMINENCIAS ÓSEAS CABEZAS METATARSIANOS
    DEDOS
    ETIOLOGÍA INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA O SECUNDARIA ARTERIOSCLEROSIS, BUERGER HTA, TABAQUISMO, DIABETES
    PULSOS DÍSTALES CONSERVADOS, NORMALES AUSENTES O DÉBILES
    CLÍNICA MODERADAMENTE DOLOROSAS SE ALIVIAN EN DECÚBITO DOLOR IMPORTANTE QUE AUMENTA CON EL DECÚBITO
    OTROS SIGNOS EDEMA EN LA PIERNA PIEL ENROJECIDA, ECCEMATOSA
    DERMATITIS OCRE
    CALOR LOCAL
    VARICOSIDADES PRURITO
    PIEL DELGADA SECA ATRÓFICA BRILLANTE
    BLANQUECINA
    DESCENSO DE LA TEMPERATURA










    ¿QUÉ ES UNA ÚLCERA?

    Del latín ulcĕra (plural de ulcus), una úlcera es una lesión abierta con pérdida de sustancia en los tejidos orgánicos, que suele aparecer acompañada por la secreción de pus. La úlcera carece de capacidad de cicatrización espontánea y está sostenida por causas internas o un vicio local.

    Otra definición permite considerar a la úlcera como la solución de continuidad o rotura de una superficie epitelial del organismo, que puede ir acompañada de una inflamación y/o infección.